[ 요산을 증가 시켜 통풍을 유발시킬수 있는 요인 ]

혈중 요산수치가 높은 사람에서 항상 통풍이 발생하는것은 아니다(무증상 고요산혈증).
실제로 고요산증환자의 상당수가 통풍이 생기지 않는다고 한다.

통풍이 생기는데는 요산치가 높은것은 필수적인것이 아니지만
아마도 요산치의 급속한 변화가 통풍의 발작과 관계된다고 한다.


아래와 같은 여러 상황이 통증발작을 일으킬수가 있다.

• 비만
  신체질량지수가 21-22인 남자에서는 통풍 위험성이 거의 없으며 신체질량지수가 35 이상이면 위험성이 3배 증가(Arch Intern Med 2005; 165:742-748)
  비만은 요산생산을 증가시키고 신장에서 요산염 배설을 감소시켜 혈중 요산염이 증가하는데 기여
• 과음
  
• 탈수
  
• 고열
  
• 잘못된 식 습관(많은 퓨린 섭취, 많은 과당 소모, 과식)
  
• 관절의 외상
  
• 골관절염
  골관절염이 있는 사람에서 같은 관절에 통풍의 급성발작이 잘 온다고 보고 (Ann Rheum Dis 2007;66:1374-1377)

• 저온
  귀둘레, 첫 중족지절관절(metatarsophalangeal joint)에 잘생김(Arthritis Rheum 1972;15:189-192)
• 가족력
• 유전인자
  • Glucose-6-phosphate 결핍, hypoxanthine-guanine phosphoribosyl transferase 결핍, phosphoribosylpyrophosphate synthetase 과다활동
  • 독일 Caroline Fox등은 SCLA29 , ABCG2 , SLC17A3 유전자등 3가지의 요산염 전달에 관계되는 유전자 변형이 있는 경우 통풍 위험성 40배 증가되었다고 보고(Sept. 30, 2008, early online release, The Lancet )
  • cyclic GMP-dependent protein kinase II gene : chromosome 4q21 (Annals of the Rheumatic Diseases 2009;68:1213-1219)
  
  
• 최근 수술 경력
  
• 화학 요법
  
• 스트레스
  
• 신장병: 만성신부전, 다낭콩팥병
  
• 당뇨병
  
• 고혈압 : 이뇨제 사용은 악화(Arch Intern Med 2005;165:742-748)
• 고령
• 뇌졸중
• 심장발작
• 폐경
  에스트로젠 감소는 요산의 신장배설을 감소

  여성에서는 폐경기 이전에는 요산치 증가나 통풍의 빈도가 매우 드물다.
  Hak AE와 Choi HK등은 20세이상의 여성 7662명에 대한 연구에서 폐경, 폐경후 호르몬사용, 나이 증가에 따른 혈청 요산치에 대한 상호관계를 조사한 결과 폐경은 독립적으로 요산치가 증가와 관계되었고 폐경후 호르몬 사용은 폐경후 여성에서 요산치를 낮추었으며 여성에서 나이에 따른 요산증가는 폐경과 다른 나이에 따른 요인과 관계되었다고 보고하였다(Arthritis Res Ther 2008;10(5):R116).

• 백혈병, 임파종 : 체내에서 과도한 요산 생산
• 겸상적혈구 빈혈(sickle cell anemia), 골수증식질환
  
• 대사& 내분비장애
  갑상선기능저하증, 부갑상선기능항진증, 젖산산증등
• 약제
  • 이뇨제 : thiazide , 요산 재흡수 증가

  • 저용량 아스피린
    • 아스피린 저용량은 신장에서 배설 장애를 일으켜 혈중 요산농도가 증가될수있다. 그러나 이러한 변화는 일반매약(OTC)인 325mg 2정 4시간 간격인 경우에서 볼수 있다.
    • 하루 75~81mg의 극히 낮은 용량(심장이나 뇌졸중 예방 목적)에서는 혈중 요산의 의미있는 변화가 없다고한다. 81mg 이상은 주의
    • 매우 많은 용량의 아스피린은 신장에서 재흡수를 억제하여 혈중 농도를 낮출수 있지만 중증도나 고용량의 아스피린은 요산의 혈중농도의 변화로 인해 통풍의 위험성이 있는 사람에서 통풍 발작 위험성
    
    
  • 사이크로스포린 : tacrolimus는 위험성을 감소시킨다.
  • 결핵약 :피라진아마이드(pyrazinamide), 에탐부톨
  • 니코틴산 : 근위 요세관 재흡수
  • 고혈압 치료제: 칼슘통로차단제와 losartan은 요산염을 낮추는 작용으로 통풍발생의 위험을 줄일수 있으나 조영제, 이뇨제, 베타차단제, 안지오텐신 전환효소 억제제, non-losartan angiotensin II receptor blockers 는 통풍의 위험성을 높일수있다고 한다(Posted: 01/20/2012; BMJ ⓒ 2012 BMJ Publishing Group)
• 고중성지방혈증, 건선
• 사코이드증, 임신중독증, 납중독등
• 계절적 관계 : 봄 (Journal of Rheumatology 1998;25:342-344)
• 유제품
  통풍위험성 감소
  두유는 혈중요산염 증가시키지만 우유제품은 혈중요산염 감소 (Ann Rheum Dis 2010;69:1677)
  
  
• 과당(果糖) 섭취
  설탕 가당 소다, 오랜지 쥬스, 과당섭취가 통풍의 위험성 증가된다는 보고가 있다.
  보스톤 대학의 최교수등은 1984-2006년동안 78,906명의 통풍이 없는 여성에 대한 연구에서 하루 1번 설탕 가당 소다를 섭취한 사람은 1달에 1번이하 설탕 가당 소다를 섭취한 사람보다 1.74배, 하루 2번 이상 섭취한 경우에는 2.39배 통풍 위험성이 증가하였고 오랜지 쥬스를 하루 1회와 2회 섭취한 사람에서는 각각 1.41배와 2.42배 통풍 위험성이 증가되었다고 하였으며 다이어트 청량음료는 위험성과 관계가 없었다고 하였다.
  사람에게 과당투여는 혈중 요산치를 를 급속히 증가시키고 퓨린합성을 증가시킨다고 하며 이효과는 고요산혈증이 있거나 통풍 과거력이 있는 사람에게서 더욱 심해진다고 한다.
  또한 과당 섭취는 혈중 인슐린 수치, 인슐린 저항을 증가시키고 비만증을 증가시켜서 전반적으로 대사증후군이 있는 사람의 70%, 통풍이있는 사람에서 건강에 부정적인 효과가 예상된다고 하였다(JAMA. Published online November 10, 2010. Abstract, ACR 2010 Annual Meeting: Abstract L5. Presented November 10, 2010).

[ 통풍과 음주 ]

과음이 통풍환자에게 좋지 않다는 사실은 잘 알려져 있다.
그러나 통풍환자의 반이상에서 과음을 하고 있다고 한다(Arch Intern Med 1981:141;477-479).

알코올이 통풍을 악화시키는 정확한 원인은 확실치 않지만 여러가지 이유로 설명되고 있다.

• 갑작스런 과도한 알코올은 일시적인 젖산혈증을 일으켜 신장에서 요산염배설을 감소시킨다.
• 맥주, 샴페인, 붉은 포도주, 포트와인(port)이 다른 종류의 알코올보다 더 나쁠수 있다
  
• 알코올(특히 맥주의 경우)은 퓨린을 포함하고 있다.
• 맥주섭취(와인은 아님)가 남성보다 여성에서 더 혈중 요산염 증가와 관계가 있다고 한다( Ann Rheum Dis 2010;69:1965-1970).
• 납에 오염된 음료(즉 밀주)는 신장에서 요산염 배설을 감소시킨다.
  
• 대사에 의해 요산수치를 증가시킨다.
  
• 지속적인 음주는 치료제인 알로퓨리놀(Zyloric)이 효과적으로 작용하지 않을수 있다.
  

  (Canadian Medical Association Journal 1984;131:563-567)



보스톤의 매사추세츠병원의 최현규 교수팀은 47,000명 남자에 대한 연구에서 맥주 하루 한컾을 마시는 사람에서 마시지 않는 사람에 비해 30%이상 통풍이 생길수 있는 위험이 증가되는 것을 보였고 하루에 2잔과 4잔 사이를 마시는 사람에서는 위험이 2배 증가한다고 하였다.
와인을 마시는 사람에서는 위험이 증가되지 않는다고 하였다.
이는 맥주가 와인보다 퓨린양이 많으며 맥주에 들어있는 구아노신이 통풍을 유발하는 반면 와인에는 폴리피놀등 항산화제가 통풍을 억제하기 때문이라고 주장 하였다.
그러나 알코올은 알코올이라는것을 고려해야 하며 하루 1잔이나 2잔 정도의 와인은 선택할수 있을것이라고 하였다. (Lancet 2004;363:1277)

[ 증 상 ]

1. 관절 통증
   갑자기 극심한 통증이 밤에 잘 생긴다.
   치료하지 않으면 5~10일정도 통증 지속
   수일후 나아졌다가 일정하지 않는 간격으로 재발
   
2. 관절이 붓는다.
   
3. 관절의 강직
   
4. 관절의 홍조, 열감
   
5. 미열이 있을수 있다.
   
6. 관절위의 피부에 덩어리
   
7. 손가락패드의 이상

통풍은 흔히 4가지 증상 단계로 나누어 설명하기도 한다.

• 무증상 고요산혈증(asymptomatic hyperuricemia)
• 급성 통풍성 관절염(acute gouty arthritis)
• 관해기 통풍 (intercritical gout) : 발작 끝난후 다음 발작 사이
• 만성 결절성 통풍(chronic tophaceous gout)

이들 단계는 발생 연령에 달라질수 있다.
중년 나이에서는 증상이 주로 하지에서 한 관절에 생기는데 이 나이군에서 증례의 약 60%에서 엄지 발가락에서 처음 시작된다고 한다.
고령에서는 증상이 상지의 여러관절에 , 특히 손가락에 많이 발생한다고 한다.

[ 무증상 고요산혈증 ]

대부분의 통풍환자에서는 첫 통풍발작이 있기전 까지 수년동안 요산치가 증가되어 있을수 있으며 이기간 동안에는 치료를 할 필요가 없다고 한다.
요산치가 높아지면 통풍 발작의 위험성이 증가되지만 많은 환자에서 요산치가 정상 수치에서도 통풍이 발작할수 있으며 일부에서는 요산치가 매우 높은 상태에서도 발작이 전혀 일어나지 않는 경우도 있다.
요산치가 9 mg/dl 이상일때 통풍 발생률이 4.9%, 요산치가 7.0-8.9mg/dl일때는 0.5%, 요산치가 7.0mg/dl이하 일때 0.1%의 통풍 발생률이었으며 9 mg/dl 이상 요산수치가 높은 환자에서 5년간 통풍의 누적발생률은 약22%였다는 보고도 있다 ( Am J Med 1987;82:421-426).

[ 통풍결절(痛風結節 : tophi) 발생의 위험요인 ]

• 장기간 고 요산혈증
• 혈청 요산 높은 수치
• 일년에 평균 4회 발작
• 장기간 활동성, 치료받지 않은 통풍 : 평균 11.7 년
• 상지쪽으로 경향이나 다발성 관절 발작

• 관절을 침범하는 경우

  통풍은 처음 발작시 약 85~90%에서 한 관절만 생기는 경우가 많다.
  초기에는 환자의 약 50%에서만 엄지발가락 관절에 증상(podagra:足部痛風)이 나타난다고한다(Am Fam Physician 1999;59:925-934).
  엄지발가락의 가장 흔한 통증 원인은 골관절염이다.
  다른 관절이 침범되드라도 상지보다는 하지의 관절에 흔하다.

  * 통풍이 잘 발생하는 관절의 순서 *

  엄지 발가락> 앞 발> 뒷꿈치> 발목> 무릎> 팔목> 손가락> 팔꿈치

  통풍의 증상은 갑자기 생긴다.
  첫 발작은 대개 밤에 나타나며 한밤중에 통증으로 인해 잠이 깨는 경우가 있다.
  발병 24시간 이내에 통증이 제일 심해지고 2-3일 내로 통증이 소실되며 7-10일을 넘기지 않는다.

  상태에 따라 증상의 단계에 따라서 치료도 약간씩 달라진다.

  통풍은 개인에 따라 다른 형태로 나타날수 있다.
  한번 통풍 발작만 있은후 평생 증상이 없는 사람이 있는가 하면 급성 발작이 계속 재발되어 관절이 망가지는 경우도 있다.

  재발될수록 회복이 늦어져 만성화되면 류마티스 관절염과 유사한 관절의 변형이 초래된다.
  

• 관절외 침범되는 부위
  수년 뒤 만성이 되면 요산결정이 관절이나 그 주위 연부 조직에 모이게 되면 피부 밑에 덩어리 같은 통풍결절 (tophi)를 만든다.
  이는 피부 아래에 하얗거나 노란 침척물로서 나타나게 되고 연부조직을 국소 자극하여 그부위에 발적을 보인다.
  통풍 결절은 어느 부위에나 생길수 있다.
  
  • 통풍결절이 잘생기는 장소
    엄지 발가락, 손가락 주위, 귀의 가상자리, 팔꿈치돌기 윤활주머니, 아킬레스건, 손가락, 발가락 위, 성대, 드물게 척수주위에 생긴다는 보고도 있다.
    이러한 통풍결절을 예방하거나 치료하지 않으면 관절을 손상시킨다.

    요산결절은 신장이나 요로, 방척추근육, 치골등에 침척될수 있다.
    

  • *** 신장 결석의 위험요인
    • 소변 pH 저하(요산 결석 위험)
    • 적은 소변량
    • 과요산뇨증
    • 통풍이 있을때 :통풍이 없는 남자보다 2배
    • 고요산혈증 : 혈청 요산치가 7-9 mg/dL 와 9 mg/dL 인 사람은 신장 결석 발생률이 12%와 40%였다(Am J Med 1967;42:27-37)
    
    

  • *** 만성 결절통풍(tophaceous gout)의 위험성이 생길수 있는 그룹
    • 지시대로 잘 지키지 않거나 고분고분하지 않는 환자
    • cyclosporin A를 투여 받는 신장이나 심장 이식 환자
    • allopurinol이 필요하지만 견디지 못하거나 적당량을 투여하지 못하는 환자(만성신장질환)
    • 폐경기 여성이나 나이 많은 골관절염환자로 통풍진단이 고려되지 않았던 사람
      (N Engl J Med 1987)

[ 진 단 ]

1. 이학적 검사
2. 과거 병력
3. 혈중내 요산검사
   약 10%에서는 발작시에 정상 요산치를 보이는 경우도 있다.
4. 24시간 소변내 요산량
5. x-선: 거의 정상
6. 활액검사( 편광현미경으로 요산결정 확인 : 바늘모양의 결절)
   요산일나트륨(monosodium urate) 결정 8-12 mcm
7. 활막 생검
8. 초음파 : 연골표면, 통풍결절, 미란부위 MSU(Rheumatology 2007;46(7):1116-1121)

[ 원발성 통풍의 급성관절염 진단 ]( Arthritis Rheum 1977;20:895-900)

1. 활액에 요산일나트륨결정(monosodium urate crystal) 존재,


그리고/ 또는
2. 화학적이나 편광현미경상 요산결정이 있는 통풍결절(Tophus),

그리고/또는
3. 다음중 여섯가지가 있는 경우
• 급성관절염의 한번 발작
• 하루내에 발생한 최대 염증반응
• 단 관절염(monoarticular arthritis) 발작
• 관절 방적(joint redness) 존재
• 첫째 중족지관절의 통증과 부종
• 첫째 중족지관절 한쪽 발작
• 족근관절(tarsal joint) 한쪽 발작
• 의심되는 통풍결절
• 고요산혈증
• 방사선상 관절부종 존재
• 방사선상 미란이 없는 피질하 낭종 존재
• 급성 발작시 활액배양시 음성

[ 통풍의 진단 에 도움이 되는 7가지 임상적 변수]

네덜런드 Radboud 대학의 Janssens등은 일차진료에서 통풍에 높은 위험성이 있는지 여부를 결정하는데 도움이 될수 있는 7가지 임상적 변수가 있으며 이에따라 관절액 흡입하여 요산일나트륨(monosodium urate) 추가 검사가 필요할것이라고 보고하였다(Arch Intern Med 2010;170:1120-1126).
1. 남성
2. 환자가 기술하는 관절염 발작 기왕력
3. 하루이내의 발병
4. 관절 발적
5. 첫 중족지관절(MTP1) 병발
6. 고혈압이나 하나 이상 심혈관 질환
7. 혈청 요산치 5.88 mg/dL이상

[ 통풍환자에서 동반이환(comorbidity)의 대조표(Checklist) ]

고요산혈증과 만성 결절성 통풍에 초점을 둔 가이드라인
• 비만, 식사요인들
• 과도한 알코올 섭취
• 요석증 과거력
• 만성신장질환
• 요산 과도 생산의 가능성이 있는 유전적 또는 이차적 원인(퓨린대사의 선천적이상, 건선, 골수증식 또는 림프세포증식질환 )
• 납중독
  

  (Arthritis Care Res 2012;64:1431-1446, 1447-1461)

[ 감별해야할 질환 ]

1. 만성 류마티스 관절염
   
2. 퇴행성 관절증
   
3. 가성통풍
4. 화농성 관절염
5. 건선관절염
6. 외반 모지
   
7. 관절부위 봉와직염

[ 찔레꽃 : 쌍떡잎식물 장미목 장미과 낙엽관목 ]

[ 예방과 치료 ]

치료의 목적은 처음 발작시 통증과 염증을 멈추고 더 이상의 발작을 예방하기 위함이다.
생활 습관이나 형태를 바꾸는것도 매우 중요하다.
완치는 어려우나 만약 의사의 지시에 의해 잘 치료를 받는다면 통풍에 의한 심각한 합병증을 줄일수있다.
급성 발작이 이후 재발 여부는 몇번의 급성 발작이 있었는가로 예측해 볼수 있는데 만약 급성 발작이 한번 있었다면 이중 약 50%에서만 두번째 발작을 경험하게 되고 만약 두번 이상의 급성 발작이 있었다면 거의 대부분 지속적인 재발을 경험하게 된다고 한다.

첫번째 발작에서 두번째 발작의 기간은 차이가 많지만 1년내가 62%, 1~2년사이가 16%, 2년~5년 사이가 11%, 5년~10년은 6%, 10년 동안 재발이 없었던 경우가 7%였다는 보고도 있다.
즉 첫번째 발작후 10년 까지 환자의 93%가 반복적인 발작을 일으킨다는 것이다.( Textbook of Medicine. 12th ed., Beeson PB and McDermott W (eds), Philadelphia: W. B. Saunders, 1958, p 595)


이와같이 만약 적절한 치료가 시도되지 않는다면 발작 기간이 짧아지고 때로는 강도는 약해질지라도 기간이 길어질수 있다고 한다.

임상적으로 통풍환자에서 혈중 요산치 농도는 평균 9.5~10 mg/dL이라고 한다.
적절한 식이요법과 알코올섭취로는 약 10~15%밖에 낮출수 없기때문에 적절한 혈중내 요산치인 6 mg/dL에는 미치지 못한다.
따라서 적절한 요산치를 유지하려면 요산을 감소시키는 약제를 사용하는 경우가 많다고 한다(Arthritis Care Res 2012;64:1431-1446, 1447-1461).


10명중에 2명정도는 혈중 요산치가 높지만 증상이 없는 경우, 즉 무증상 고요산혈증이라고 해서 지속적인 관찰이 필요하다.
요산농도가 11 mg/dL이상 높으면 과배설된 요산에 의해 신장결석 위험성이 높아짐으로 이러한 사람은 신장기능 검사를 감시해야한다(Am J Med 1987;82(3):421-426).

초기에 치료하지 않으면 관절뿐만 아니라 신장, 심장등에 이상이 생기기 쉬우므로 주의해야 한다.
통증이 심할때는 안정을 취하면서 약물치료로 통증을 조절한다.
요산염을 감소시키는치료는 생산과 분해 과정에 따라 약제의 선택이 다르다.
통풍성 관절염이 진행하면 뼈나 연골이 파괴되고 관절의 변형을일으킬수도 있음으로 고요산혈증이나 통풍성관절염이 의심될 경우 이를 조기에 진단하고 치료하는것이 환자의 예후에 중요한 영향을 미칠수 있다.

1. 물을 많이 마시도록 유지한다.

   요산이 체외로 잘 배출되도록 하루에 약 2 ~ 4 리터(8~16 컵 정도)의 수분을 섭취해야 한다.
   탈수는 급성 통증 발작을 일으킬수 있기 때문이며 적절한 수분 섭취는 신장 결석을 예방할수 있다.
   

2. 체중 조절

   비만한 사람에서 요산수치가 높다고 한다.
   적당히 식사량을 조절하여 칼로리 섭취를 줄여서 단백질이나 퓨린섭취를 줄인다(Lancet 1972;2:1223-1224).
   그러나 체중조절목적으로 이뇨제 복용이나 금식은 오히려 통풍 발작을 유발할수 있다.
   갑작스러운 체중감소나 증가가 발작을 일으킬수도 있다.

3. 술은 줄이거나 끊는다.
   알코올은 이뇨작용으로 탈수현상을 일으켜 급성 통풍 발작을 일으킬수 있으며 요산대사에 영향을 영향을 줄수 있어 고요산혈증을 일으킬수 있다.

4. 지나친 운동으로 물을 마시지 않고 땀을 많이 흘리게 되면 요산 수치가 상승할수 있다.

5. 꼭 끼는 신발을 신지 않는다.
   

6. 적절한 식이요법 ;
   • 갑작스러운 식단 변화를 피한다.
   • 퓨린함량이 높은 심장, 간, 콩팥, 지라, 뇌, 혀등의 내장부위와 젓갈류, 굴, 고기국물의 섭취를 줄이고 ,정어리 ,고 등어,꽁치, 멸치, 청어등 퓨린이 많이 들어 있는 등푸른 생선도 피한다(150~800mg).

   • 고기류,가금류(닭, 오리), 조개류, 콩,시금치,버섯, 아스파라거스등의 채소류는 너무 먹지 않도록 한다(50~150mg).-최근 식물성은 관계되지 않는다고 한다.

   • 과일류,우유,곡류, 빵등은 비교적 제한없이 섭취해도 된다(0~15mg).

   • 계란, 치즈등도 퓨린 함량이 적어 비만, 당뇨병, 고혈압, 고지혈증등이 없으면 적절한 단 백질과 함께 섭취해도 된다.

   • 과당이 많이 든 과일 음료나 탄산음료는 혈중 요산 농도를 올려 통풍발생 증가

   • 카페인
     통풍과 커피의 관계는 해롭다거나 반대로 좋은점이 있다는 논란이 있다.

     최현규교수팀은 커피의 섭취가 통풍 발생의 위험성 여부를 관찰하기 위하여 커피를 마시는 45,869명의 남자를 12년간 추적조사한 결과 757 명이 통풍이 발생하였다.
     하루에 6잔이상 많이 커피를 마신 사람에서는 커피를 마시지 않았던 사람에 비해 통풍 발생의 위험성이 56% 감소한것을 볼수 있었다.
     하루 4~5잔 마신 사람은 커피를 마시지 않았던 사람에 비해 통풍 발생 위험성이 40% 감소하였다.
     이러한 결과는 카페인이 들어 있는 커피 섭취는 남자에서 통풍 발생에 대해 용량에 따른 예방효과가 있다고 하였다.

     커피는 퓨린을 요산으로 파괴하는데 작용하는 효소인 xanthine oxidase를 억제하는 trimetyl xanthine 을 함유하고 있다고 한다. (Arthritis Rheum2007;56(6):2049-2055)
     

     보스톤대학과 하바드대학 연구팀이 간호사 9만명에 대한 26년간 식사습관과 건강을 조사한 결과 하루에 커피 4잔이상 마시는 여성은 마시지 않은 여성에 비해 통풍 발생률이 평균 57% 적었고 2~4잔 마시는 여성에서는 22%, 한잔 마시는 여성에서는 3% 만이 감소하였다고 하였다
     원인은 확실치 않지만 장기간 커피를 마시는것은 커피가 혈중 인슐린을 낮추는것과 관계가 될수도 있다고 하였다( Daily Mail 2010.9.10).
     

     
     
     

     그러나 식이요법만으로 통풍을 완전히 조절 할수는 없다.
     이는 혈중내 요산 수치가 먹는 음식의 퓨린양에 의해서만이 아니고 신체내에서 퓨린의 배설이나 합성의 속도에 의해서 결정되기 때문에 적절하게 요산 조절 약물을 복용해야 한다.

   
   
   
   [ 퓨린이 많은 식물성 음식과 저지방 유제품 ]

   퓨린이 풍부한 식품과 고단백질 섭취는 통풍의 위험인자라고 생각되어 왔으며 유제품은 소모는 통풍을 예방할수 있을것이라는 가능성이 증가하고 있다.

   하바드의대 매사추세츠병원의 최현규 교수팀은 음식물이 통풍에 미치는 영향을 알기위해 47,150명의 통풍이 없는 남자에서 12년간 추적 관찰한 결과 730명(약 2%)에서 새로운 통풍이 발생하였다고 보고하였다.
   적색육 쇠고기, 돼지고기, 양고기등의 육류와 생선등 해산물은 통풍의 위험성을 증가시키고 저지방우유나 요구르트등 유제품은 통풍 위험성이 감소되었다.

   콩류, 버섯류, 콜리플라워, 시금치등 퓨린을 많이 포함한 식물이나 단백질은 통풍 위험성을 증가시키는것과는 상관이 없었다고 보고하였다. (NEJM 2004; 350:1093-1103)

   
   
   

7. 규칙적인 간격으로 식사를 하도록 한다

   혈중 요산치는 굶으면 증가한다. 따라서 통풍환자는 급식 시간을 길게 연장시키는 일은 피해야 한다.

8. 반복적인 관절손상을 줄여야 한다.

   통풍 발작이 잘 생길수 있는 부위의 손상을 피해야 한다.
   예를 들어 너무 꼭 조이는 신발은 피할것.

9. 성관계는 별영향을 미치지 않는다. 그러나 급성기에는 안정이 필요함으로 자제하는게 좋다.

치료는 원인에 따라 시행 한다.
증상이 없는 요산 과다증에는 치료가 필요 없으며 통풍의 이차적 발작이나 요산결석의 과거력이 있을 때 시행한다.

장기이식 환자에서는 면역억제제인 사이크로스포린(cyclosporine)이 요산의 소변배설을 억제하여 고요산혈증이나 통풍을 일으킬수 있다.
대부분 장기 이식 환자는 신기능의 저하가 많으며 면역억제제 투여로 인한 골수 억제가 있어 진통소염제나 콜키친 투여가 신장손상이나 골수 억제를 악화시킬수 있어 주의 해야 한다.

전문가의 진찰후 적합한 약제 선택을 해야 한다.

A. 급성기 치료

주 치료목적은 통증 및 염증의 빨리 완화시켜 관절 패혈을 피하기 위해서이다.
급성기 치료를 하지 않으면 발작으로 인한 통증이적어도 일주일 지속될수 있다.

1. 얼음 찜질로 관절 부기를 내리고 통증 감소: 관절둘레와 관절강내 활액 감소(J Rheumatol 2002;29:331-4)
   온찜질은 아픈 근육의 이완, 관절통 감소

2. 비스테로이드성 진통소염제(NSAIDs)
   • 가장 선호 일차 선택약 : ibuprofen

   • indomethacin, naproxen, ketorolac, ibuprofen, cerecoxib, refecoxib
     Etoricoxib (Arcoxia)
     
   • 최소한 48시간 이상 통증과 염증이 소실될때까지 복용
     
   • 복용후 24시간 이내 작용
     
   • 위장 장애, 피부 발진, 두통등 부작용
   
   

3. 콜키친(colchicine) : 염증완화제
   • 급성 발작시 통증, 부종, 염증의 치료에 사용
     
   • 통증은 치료 시작후 12시간 내 감소되어 48시간 정도에 완전 소실
     ( 경구복용 1mg Q 2hr 6 times/ 1st day, 0.5mg Q 6hr /2nd day, 다음 twice/day(최대 6mg), 정맥으로 10ml 생리식염수에 1-2mg, 0.5mg q 6hr, 치료과정중 4mg 이상 초과하지 않 도록 한다)
     정맥으로 투여시 혈전정맥염, 피부손상 부작용 발생가능
     설사, 구역, 복통등 부작용시에는 약을 끊는다.

   • 처음 1mg 투여후 3시간 간격으로 0.5mg 투여하며(대개 3회 이내) 설사, 구역, 복통이 있으면 중지, 최대 6mg 까지만 투여하며 3일 이내에는 반복하지 않는다(British National Formulary 추천).
   • 더 이상의 발작 예방을 위해서는 알로퓨리놀 과 함께 사용
     
   • 예방목적 : 일년에 수회 발작시 콜키친 0.6mg 하루 1회 또는 2회 경구투여
     - 예방목적으로 사용시 급성발작의 75~85% 감소
     - 통풍결절이나 만성관절염시에는 요산을 낯추는 약제 없이 콜키친을 단독사용하지 않아야 한다.
   • 동시 사용시 극심한 상호작용을 일으킬수 있는 약제등 : 요주의
     clarithromycin, cyclosporine, erythromycin, 칼슘통로길항제(verapamil 과 diltiazem), telithromycin, ketoconazole, itraconazole, HIV protease 억제제들, nefazodone
   
   

4. 스테로이드
   • 콜키친이나 진통소염제가 효과가 없을때나 투여할수 없는경우
     
   • prednisolone 20~40mg 3~4일 경구투여후 1~2주 줄여나감
   • ACTH(cosyntropin) : 40~80 IU 1회 근주, 필요시 6-12시간 마다 40 IU추가
     
   • 큰관절 통풍성 관절염 경우 10~40mg triamcinolone 혹은 2~10mg dexamethasone 관절강내 주사
   
   

5. 인터루킨-1 을 억제하는 약물들
   • Anakinra
     • 인터루킨-1 수용체 차단제
     • 인터루킨-1 유리에 의한 통풍 MSU 결절생성이 인터루킨-1 차단제에 의해 효과가 있는지 여부를 10명에 대한 연구 결과 anakinra 를 하루 100mg 3일 동안 투여 하여 효과가 있다고 보고, 현재 연구중(Arthritis Research & Therapy 2007;9:R28)

   • Rilonacept (Arcalyst)
     • 인터루킨-1 트랩(IL-1 Trap) : 인터루킨-I 이 세포표면 수용체에 결합하는것을 막아 염증을 치료
     • 만성활동성 통풍에 효과적이라고 보고(2007. Nov. 9 at the American College of Rheumatology meeting in Boston)
     • 일주에 두번 주사
     • 현재 임상시험중( online 2012.January 4 in Arthritis & Rheumatism)
       

   • Canakinumab(ACZ885)
     • 인간 항인터루킨-1β 단클론 항체(anti-IL-1β mAb)
     • Cryopyrin-Associated Periodic Syndromes (CAPS) 치료에 연구중
     • 소아특발성관절염(Juvenile Idiopathic Arthritis)치료에 연구중
     • 표준 치료에 불응성이거나 금기증이 있는 통풍성 관절염의 급성 발진의 치료에 150mg을 피하주사하여 triamcinolone 보다도 더 빠르고 더 나은 통증 감소효과를 보였다고 보고(2009.10.20 Annual Scientific Meeting of the American College of Rheumatology/Association of Rheumatology Health Professionals).
     • 진통소염제나 colchicine이 부적절한 경우에 효과적(American College of Rheumatology (ACR) 2011 Annual Meeting: Abstract 1016. Presented November 7, 2011)
     • 현재 임상연구중

B. 만성기 치료

요산 생성 속도 억제제 (Uricostatic Agents :xanthine oxidase inhibitor)

1. 알로퓨리놀(allopurinol) : 요산 생성 속도 억제제
   • xanthine oxidase inhibitor
     
   • 가장 먼저 많이 사용되는 약제
   • 요산의 생산을 방지
     
   • 요산 생성이 증가되거나 제거가 감소된 환자에서 사용
     
   • 혈중 요산염 농도를 6 mg/dL이하로 줄이기위한 목적으로 사용
   • 알로퓨리놀 반감기는 40분 이지만 그 대사물인 oxypurinol은 14-28시간
     
   • 처음 투여는 하루 100mg을 넘지 않게 시작해서 서서히 유지 용량을 증가시키야 하며 만성 신장질환에서는 300mg을 넘드라도 안전하게 사용할수 있다.
     
   • 급성통풍 발작시에는 주의
   • 요산염 수치가 조절이 안되는 경우의 만성 결절성 통풍 관절병변에는 xanthine oxidase inhibitor(알로퓨리놀 혹은 페북소스타트)와 요산배설촉진제를 같이 사용
   • 장기이식 환자에서는 스테로이드, ACTH등을 사용할수 있다.
     - 같이 사용시 주의 해야할 약제
     • 면역억제제인 azathioprine과 병용 투여시에는 대사를 억제하여 심각한 골수 억제 작용이 나타날수 있어 azathioprin을 대량 감량
     • ampicilline 사용시 반구진발진 유발

   • 피부 발진, 위장장애, 골수억제, 가려움증, 열, 구역, 근육통, 두드러기 등 부작용
   • 알로퓨리놀의 극심한 부작용이 의심되는 환자(3기나 그이상 악화된 신장질환 또는 모든환자)에서는 HLA-B*5801 를 미리 체크
   • 알로퓨리놀 과민증후군(allopurinol hypersensitivity syndrome)
     • 0.4%에서 발생하는 매우 드문 부작용
     • 열, 호산구증가증, 피부염, 간기능장애, 신장부전
     • 사망률 : 약 20%(. N Engl J Med 2003;349:1647-1655)
     
     
   
   
2. 페북소스타트(Febuxostat) : 새로운 non-purine xanthine oxidase inhibitor
   • allopurinol을 사용할수 없는 경우의 시도로서 febuxostat가 효과적이라고 임상실험 보고 (2004 Annual European Congress of Reumatology)
   • 신장으로 배설되지 않기 때문에 신부전환자에 안전

   • 요산치가 8 mg/dL이상의 환자 760명을 대상으로 febuxostat (80 또는 120 mg) 과 allopurinol 300mg을 하루 한번 투여 비교한 결과 혈중 요산치를 6.0 mg/dL이하로 유지된 경우 febuxostat 80mg 투여군은 53%, febuxostat 120mg 투여한 군에서는 62%, allopurinol 투여군은 21%였으며 부작용은 설사, 두통, 간기능 검사치 증가등이었다(2004.10.16~20. American College of Rheumatology annual meeting in San Antonio)(N Engl J Med 2005;8;353(23):2505-2507).

   • Oklahoma대학의 Robert Wortmann박사는 allopurinol(100mg, 300mg), 위약과 febuxostat(80mg, 120mg, 240mg)을 매일 28주간에 걸쳐 투여하여 관찰한 결과 febuxostat를 매일 240mg 투여한 군에서 요산이 6 mg/dL 이하가 69% 인것에 비해 매일 120mg 투여군에서는 65%, 매일 80mg을 투여한군은 48%였으며, allopurinol 을 투여한군에서는 22%, 위약군에서는 0%였다.
     모든 군에서 비슷한 부작용을 보였는데 두통, 위장장애, 간 이상등이였고 34건의 심한 부작용이 있었는데 대부분 기존한 심혈관계 질환이 있는 사람들에서 볼수 있었다고 한다.
     이러한 결과는 요산의 혈중 농도를 낮추는데 febuxostat가 allopurinol에 비해 더 효과적이라고 보고(2005.11. annual meeting of the American College of Rheumatology in San Diego).

   • 알로퓨리놀에 잘 듣지 않을때, 알로퓨리놀 용량에 제한이 있는 신장부전, 알로퓨리놀에 과민성이 있을때 사용
   • Uloric (Takeda 제약)
     FDA에서 첫 인정 febuxostat
     40 mg, 80 mg(2009.2.16)
   • 페브릭80mg(SK 케미칼 판매, 일본 데이진사): 국내 판매(2011.7)

• LC350189 (LG생명과학)
  신약후보 물질,
  xanthine oxidase inhibitor, 제1상 임상 시험중(2011.6.14)

요산배설촉진제(Uricosuric Agents)

1. 프로베네시드(probenecid): 요산의 소변 배설 촉진
   • 근위 콩팥세뇨관에서 요산의 재흡수 억제
     
   • 요산의 신장청소률이 감소된 환자에서 유용
     
   • 통풍결절을 분해하고 관절내 요산의 침척을 예방
     
   • 적어도 xanthine oxidase inhibitor(알로퓨리놀 혹은 페북소스타트)에 금기나 불내성이 있는 환자(크레아티닌청소율 50 mL/분 이하는 제외)에서 요산염을 감소시키는데 처음 선택하는 약제
   • 처음 250mg/b.i.d p.o, 매 4ws 500mg 증량, 2000mg/day 이하
     
   • 구역, 피부발진, 위장장애, 두통등 부작용
     
   • 처음엔 통풍의 발작이 심해 질수 있다. 따라서 물을 많이 마셔 예방
   • 알로퓨리놀에 알레르기가 있는 사람에 사용

2. 설핀피라존(sulfinpyrazone) : 프로스타그란딘 합성억제

3. 벤즈브로마론(Benzbromarone 유리논정:한림제약, 명인날카리신정50mg: 명인제약)
   • 요산배설 촉진제
     
   • 신장에서 요산 재흡수 억제(사구체 여과율 25ml/분 이상 환자에서 세뇨관 재흡수 차단)
   • 고요산혈증을 동반한 고혈압 치료제
   • probenecid이나 sulfinpyrazone 보다 더 강력
   • 신기능 저하된 환자나 장기이식 시행 환자에 추천
   • creatinine clearance이 25 ml/분 보다 낮은 환자에 사용

4. Lesinurad (RDEA594; Ardea Biosciences, San Diego, CA, USA)
   • urate transporter 1 (URAT1) 억제를 통한 요산배설촉진 작용(uricosuric agent)
   • 400mg을 2주동안 투여하여 혈중 요산치 ≥ 8 mg/dL 유지
   • 알로퓨리놀과 RDEA594를 동시투여 의의있는 요산치 감소
   • 현재 연구중(European League Against Rheumatism (EULAR) Congress 2010; June 16-19, 2010; Rome, Italy. Abstract OP0199)

5. Fenofibrate
   • fibric acid hypolipidemic agent
   • 신장에서 요산 청소 증가
   • 만성통풍에 좋은 보조요법으로 치료할수도 있다(Rheumatology 2003;42:321-325,Clin Rheumatol2003;22:73-76).
   • 앞으로 더 많은 연구 필요

요산분해제(Uricolytics)

요산분해효소(Uricase)
• Poly(ethylene) Glycol-uricase
• 앞으로 연구 과제
• 요산 산화효소로서 요산을 allantoin으로 바꾸어 신장으로 배설
• 여러종류의 uricase에 대한 연구에서 사람에서는 알레르기, 아나필락시스, 사망등 위험이 있었으며 pegylated uricase 가 통풍치료에 효과적이었다는 보고도 있다( Curr Rheumatol Rep 2004;6:240-247).

1. Rasburicase(Elitek)
   • Saccharomyces cerevisiae의 유전적 변형된 균주에서 recombinant DNA technique으로 생산
   • 종양(임파종, 백혈병, 단독 종양치료에 FDA 인정)과 관계된 고요산증치료
   • 통풍에는 인정안됨

2. Krystexxa (pegloticase)
   • 유전적으로 변형된 Escherichia coli 균주에서 생산된 monomethoxypoly(ethylene glycol)-conjugated mammalian recombinant uricase의 PEGylated product
   • FDA에서 2010.9.14 기존치료에 반응하지 않는 환자에게 인정
   • 극심한 통풍성 결절환자에 사용
   • 1주 2회 정주
   • 가격이 비싸고 부작용 문제는 있으나 기존 치료요법에 잘듯지 않은 만성 통풍환자에게 pegloticase 8mg을 2주 , 1달 간격으로 정주한 2개의 보고에서 각 실험군의 90%이상 하나나 그이상 부작용이 있었으며 2주간격으로 투여한군에서 24%, 1달 간격으로 투여한군에서는 23%, 대조군에서는 12%에서 심한 부작용을 보였다.
     가장 흔한 부작용은 통풍 발적이었다.
     다음으로 흔한 부작용은 주사로 인한 반응으로 2주간격군과 한달군에서 26% 과 42% 를 보였고 이들 환자의 5~8%에서 반응이 심했고 5예에서는 아나필락시스를 일으켰다.
     또한 대조군에 비하여 10명중 4명에서만 요산치를 낮출수 있다고 보고(JAMA 2011;306(7):711-720).
   
   
   
   

   기타 연구중인 약제들
   

   • Losartan
     • 고혈압 치료제인 angiotensin II receptor blocker (ARB)
     • 통풍환자에서는 요산 수치를 낮추는 예방적 치료에 대한 연구 보고(J Hypertens 2001;19:1855-1860)
     • 요산수치 감소와 혈압감소에 장점이 있으며 두통, 저혈압, 위장관 문제가 있다.
     • 고혈압환자에서 통풍의 위험성 감소(BMJ 2012;12;344:d8190. doi: 10.1136/bmj.d8190)
     • 연구가 계속되고 있음

   • BCX-4208 (BioCryst Pharmaceuticals Inc., Birmingham, Alabama, USA)
     퓨린 재이용경로에 기능하는 purine nucleoside phosphorylase (PNP) 억제제로서 현재 연구중( Drug Test Anal 2009;1:125-127)
     5 mg, 10 mg, 20 mg, and 40 mg, 과 위약군으로 나누어 제2b 임상실험시행중(2011.12.1 annual scientific meeting of the American College of Rheumatology in Chicago)

   • Apremilast
     phosphodiesterase-4 & TNF-alpha 억제제로서 급성발작에 연구중(Curr Med Res Opin 2008;24:1529-1538).

   • Sevelamer
     투석환자에서 장내에서 인과 담즙산과 결합함으로서 요산치 감소 (Arthritis & Rheumatism 2005;52:290-295)

   
   
   

   C. 통증의 신경차단치료
   

   • 지속적 경막외 차단
     
   • 염증부위에 국소마취제 주사
     
   • 성상신경절 차단 치료

   
   

   D. 수술

   수술은 거의 필요없으나 통풍결절이 염증을 일으키거나 관절운동에 장애시에는 수술로 배농이나 제거

   
   

   E. 대체의학

   • 아피톡신주사 (봉독요법) : 효과적

   • 비타민 C
     
     

     최현규교수팀은 20년간 47,000명의 남자들에 대한 연구에서 비타민 C 가 통풍 위험성을 감소키는데 도움이 된다고 하였다.
     비타민 C를 하루 250mg이하 섭취한 사람은 하루 500~999mg 을 섭취한 사람에서 17%, 하루 1000~1499mg을 섭취한 사람에서는 34%, 하루 1500mg 이상을 섭취한 사람은 45% 정도 통풍 위험성이 각각 낮았다고 하였다.
     매 500mg 의 비타민 C 섭취의 증가는 통풍의 위험성을 17% 정도씩 감소시킨다고 하는것이다.
     비타민 C는 신장에서 요산의 재흡수에 영향을 미치는데 신장의 기능의 속도가 증가되고 염증을 예방해서 통풍의 발생을 감소시키는 것 같다고 한다.
     이러한 결과는 비타민 C 섭취가 독자적으로 통풍의 위험성을 낮추는데 관계가 있으며 보조적인 비타민 C 섭취는 통풍의 예방에 도움이 될수 있을것이라고 하였다(Arch Intern Med 2009;169(5):502-507).

   • 비타민 E
   • 케르세틴(quercetin)
   • 탄(Charcoal)
   • 어유(오메가-3 지방산)
   • 아마인유(Linseed Oil)
   • 바이오플라보노이드
   • 엽산
   • 동종요법 등

급성 통풍성관절염 발작의 진단 및 치료후에 는 요산을 낮추는 치료를 평가하기위하여 약 1 개월마다 추적 조사를 해야한다
만약 요산치를 낮추는 치료가 시작되면 환자는 매 1~2개월마다 방문해서 요산치를 5-6 mg/dL가 유지되도록 약제를 조절해야 한다.
이 수치가 유지되면 6~12개월마다 평가하도록 한다.

1. 약물의 부작용
2. 고혈압
3. 만성 신장기능 부전
4. 만성 통풍성 관절염
5. 고지혈증
6. 허혈성 심질환
7. 심장판막 침범(J Endocrinol Invest 2004;27:965-966)
8. 신장 결석
9. 요로 결석
10. 당뇨합병증
11. 척수압박(Am J Neuroradiol 2006;27:1201-1203)
12. 뇌혈관 질환
    죤스홉킨스 대학의 David Schretlen등은 고-정상 요산 수치는 나이 증가에 따라 정신적 감퇴를 일으킬 수 있는 미세 뇌졸중(mini-stroke)을 유발할수 있다고 하였다.
    뇌세포의 혈전이나 적은 혈관의 파열로 인한 최소 뇌졸중은 산소부족을 일으켜 백색질 과다강도(white matter hyperintensities)를 보이며 이러한 손상은 얼마나 빨리 생각하고 얼마나 효과적으로 배우며 정보를 기억하는것에 대한 심각한 장애를 일으킬수 있다고 하였다.
    요산은 유익하지만 생산을 유도하는 과정중 어떤 상황에서는 해로울수 있다.
    요산은 뇌에서는 강력한 항산화제로서 조직을 손상시키는 산소 자유라디칼을 파괴하여 파킨슨병과 알츠하이머병을 예방하는 기능이 있다고 한다. 그러나 당뇨, 비만, 심장질환이 동반되면 뇌졸중을 일으킬수 있는 위험요소가 된다.
    이번 연구 결과는 요산수치가 경미한 인식감소와 미세뇌졸중이 연관이 있다는 것을 보여주고 있다(Neurology 2007;69: 1418-1423).

[ 가성 통풍(pseudogout) ]

calcium pyrophosphate dehydrate가 관절연골이나 주위 조직에 침척되어 생기는 관절질환이 다.

• 급성 염증이 한개나 수개의 관절에서 발생
  
• 통증, 부종, 열감, 홍조
  
• 통풍과 증상이 비슷하나 심하지 않다.
  
• 무릎이 약 절반 정도 발생
  
• 결정이 건, 인대, 활막,연골

http://www.chollian.net/~pain7575