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대상포진(Herpes Zoster 또는 Shingles)이란 수두포진 바이러스( varicella-zoster virus )에 의해 침범된 신경의 주행을 따라 피부에 수포와 통증을 특징으로 하는 질환이다.

잠복기가 7~12일 정도이며 초기에 감기와 같이 열이 나거나 오한, 위장장애, 두통, 권태감, 침범된 부위의 신경통이나 이상감각 같은 전구증상이 있을수 있다.
처음부터 피부에 물집이 생기지 않고 심한 통증이나 가려움증만 있어서 담이 결린것으로 생각되다가 4-5일후에야 물집이 생겨서 심하게 고생하는 경우가 있거나, 처음부터 피부 병변이 심하지만 통증은 적은 경우도 있다.

통증이 심해서 대상포진이 처음에 가슴쪽에 발생하면 심장병, 늑막염, 담낭염, 위장계 질환을, 안면쪽에는 두통을 , 허리쪽이면 디스크나 산부인과 질환을 의심하여 병원을 찾게 되기도 한다.

대상포진은 수두 과거력, 나이 증가(50~70세), 질병(암, 사람면역결핍바이러스 감염등), 약제, 스트레스, 외상, 수술, 면역억제제 사용, 국소방사선 조사 등에 의해 면역력이 감소되면 신경에 이미 잠복해 있던 바이러스를 재활성화 시켜 발병한다고 한다.

주로 흉부의 늑간신경(약 50%)에 가장 많이 발생하고 삼차신경(약 10~15%)의 제 1 분지 즉 안신경에도 잘 생긴다( 요추와 경추부위는 약 12-20% ).

대상포진은 주로 한쪽에만 발생하지만 약 1% 이하에서는 양측에 생기는 경우가 있으며 재발율은 약 1-8 % 이고 이중 50% 환자에서는 같은 장소에 재발한다고 한다.
골수이식을 받은 사람의 일부에서는 통증이 없는 경과를 보인다고 한다(J Infect Dis 1986;153:840-847)

피부의 염증, 람세이-헌트증후군, 신경손상, 근력 약화, 경련, 감각 둔화, 마비, 시력소실, 횡단척수염, 뇌막염등 합병증을 일으킬수 있다.
대상포진에서 안면신경마비 이외의 운동마비가 약 5%에서 생긴다고 한다.

드물지만 대상포진이 발생한뒤 수개월후에 뇌의 혈관에서 혈관수축을 일으키고 혈류를 감소시켜 뇌졸중을 일으킨 2례의 증례보고도 있다(NEJM 2002;347:1500-1503).

대상포진은 대개 2~3 주 후 항체의 증가로 자연 치료되는 질환이다.

대상포진 병변은 통상 5-10 일 사이에 마른 딱지가 생기기 전까지는 접촉감염성이 있는데 만약 과거에 수두에 걸리지 않았던 사람이나 면역억제제를 사용하는 사람은 병변이나 축축한 오염된 상처치료재료에 직접이나 간접적으로 접촉이된다면 수두를 일으킬수 있음으로 환부나 가급적 대상포진 환자와 접촉하지 않는것이 좋다(Principles of Geriatric Medicine and Gerontology. 5th ed. New York, NY: McGraw-Hill, Inc.; 2003:1133-1137).


대상포진후 신경통이 흉부 늑간신경에 온 경우




급성대상포진은 피부에 띠를 이루어 생겼던 물집이 대부분 환자에서 7-15일이 지나면 다 나아 딱지가 떨어지고 2-4주가 경과하면 서서히 통증이 가라 앉고 병변이 치유되지만 특히 노인에서는 과다색소침착이나 흉터가 잘 생길수있다(The Merck Manual of Geriatrics. 3rd ed. Whitehouse Station, NJ: Merck & Co., Inc.; 2000:1258-1261).

발진이 생긴뒤 6-8주(문헌에 따라 1~6개월)후에도 통증이 없어지지 않고 계속되면 대상포진후 신경통을 의심할수 있다.

대상포진후신경통이 발생한 사람중에는 대상포진이 생긴후 1년뒤에도 증상이 발생한 경우가 있다는 보고도 있다(BMJ 2000;321;792-794).

대상포진후신경통은 대상포진이 생겼던 사람중에서 대개 50대 이상 나이가 많은 사람, 발진이 심한사람, 급성통증이 극심했던 사람, 전구증상이 있었던 사람이나 면역이 저하된 사람에게서 잘 생긴다고 한다.

나이는 대상포진후신경통 발생의 중요한 위험요인이다.
대상포진후 신경통은 대상포진 환자의 10-15%에서 발생하며 위험성은 나이가 많을수록 증가되는데 50대 이상에서 적어도 40%이상, 75세 나이에서는 75%에서 대상포진후 신경통으로 진행한다고 한다(J R Coll Gen Pract 1975;25:571-575, J Cutan Med Surg 2001;5(5):409-416).

통증의 특징으로는 쑤시고 저리고 화끈거리며 칼로 에이는듯한 통증, 벌레가 기어다니는듯한 느낌, 옷만 스쳐도 심한 통증을 유발하는 등 여러가지 형태의 통증을 유발한다.
이와같은 무해한 자극에 의해 생기는 이질통증은 환자의 약 58%에서 발생한다고 한다(Pain 1988;35:289-298).

통증으로 인해 나이가 많은 환자에서는 옷을 입을때, 요리할때, 식사 같은 활동에 장애가 생기고 삶의 질이 떨어지게 된다.

일부에서는 격렬한 통증으로 인해 24시간 내내 통증에 시달려 자살을 생각할 정도로 고통이 심한 질환이다.

대상포진후 신경통으로 인해 수면장애, 식욕감소, 불안, 우울증, 성욕감소등도 동반될수 있다.

대상포진환자의 피부 생검에서 대상포진후신경통이 발생한 사람은 신경통이 발생하지 않은 사람에 비해 표피신경돌기(epidermal neurites)의 평균수치가 적은것을 관찰하였다(Ann Neurol 1998;44:789-795).

대상포진후 신경통은 후근신경절(DRG)에 뉴런이 괴사와 흉터형성으로 운동및 감각투사(projections)에 변성과 파괴를 일으키고(Surg Neurol 1978;10:50-53) 아드레날린수용체를 활성화 시킨다고 한다(Pain 1997;69:55-63).

대상포진후 신경통의 병태생리학은 신경원 파괴와 같은 중추나 말초 탈수초(demyelination)로 가정되고 있다.

따라서 처음 대상포진이 생겼을 때 초기에 약물치료와 신경차단 치료요법을 병행하는 치료를 시행하면 대상포진후 신경통 발생빈도를 줄일 수 있다.
초기에 피부 지각 이상이 있는 경우는 완치율 약 44%, 감각이 정상인 경우 약 86%가 완치된다고 한다.






[ 히어리 : 송광납판화, 조록나무과 낙엽관목, 한국원산 ]



[ 치 료 ]

난치성 통증 중에서 구심로차단성 통증은 치료가 어려운 질환이다.
대상포진후신경통 환자에서 40~50%정도가 어떤 치료에도 반응하지 않을수 있기 때문에 대상포진이나 대상포진후 신경통의 예방이 중요하다(Pain 2001;93:1-5).
초기에 적극적으로 대처함으로 대상포진 후 신경통 예방이 더욱 중요한것이다.

A. 급성기 대상포진 약물 치료

  1. 항바이러스 제제

      항바이러스제제는 새로운 수포형성을 억제하고 바이러스 발산과 불편감 기간을 단축한다.

      (1) Acyclovir(Zovirax®)
      (2) Valacyclovir (Valtrex®)

        Acyclovir로 급속 변환, 초기 48시간 이내 효과적

      (3)Famciclovir(팜비어)
        대상포진 발생후 48시간내에 1번 250mg, 1 일 3회 1주 경구투여, 급성단계의 통증완화에 효과적이나 가격이 비싸다.

    • 대상포진 초기에 항바이러스제제 투여는 대상포진후 신경통을 감소시키거나 예방을 목적으로 사용한다.
      그러나 이들 약제를 시작하기전 늘 역전할수 없는 신경파괴가 되어 있는 경우가 있다(J Cutan Med Surg 2001;5:409-416).
    • 대상포진발생후 처음 72시간 내에 항바이러스제제 사용은 급성기의 대상포진 발진과 대상포진과 관계된 통증의 강도와 기간을 줄일수 있다(N Engl J Med 1996;335:32-42).
    • 60세이상에서는 보다 더 적극적으로 항바이러스제 치료를 시행하여야 한다.
    • Acyclovir는 대상포진 급성기의 많은예에서 호전을 볼수 있지만 대상포진후신경통으로 진행을 예방하지는 못한다. (Br Med J 1989;298:431)
    • Famciclovir는 50세이상에서 대상포진후신경통 기간을 감소시켰다(Ann Intern Med 1995;123:89-96).

    • 항바이러스제제의 부작용은 적다.
      가끔 오심, 구토, 복부통증, 두통 등이 있다.

  2. 5% idoxuridine 연고 : 급성기의 각막염시 사용
  3. 스테로이드 제제
    • 항바이러스제제와 같이 사용시는 피부병변의 치유를 촉진하고 통증을 줄일수 있지만 대상포진후 신경통 발생률에는 영향이 없다.
    • 기본적인 전신적투여는 논란이 많다.
    • 이미 면역이 억제된 사람에서는 금기이며 안면신경마비나 뇌 다발신경염시에는 추천된다( Geriatric Dermatology: Clinical Diagnosis and Practical Therapy. New York, NY: Igaku-Shoin; 1989:355-361).
      부작용 주의
  4. 국소요법
      Burrow's solution (1:20~1:40 희석용액), 냉각 압박, 카라민로션, 옥수수 녹말, 중조 등
  5. 국소마취제 정맥주사
      급성 대상포진통증에 리도카인 3mg/kg을 정맥으로 30분간 주입후 통증완화에 효과가 있었다고 보고(Masui 2009;58(11):1413-1417)


B. 대상포진후 신경통의 예방

  1. 예방백신
    • 성인에서 예방백신이 대상포진을 예방이나 약화시키는 효과는 아직 잘 알려져 있지 않았다.
      최근 60세 이상 노인 38,546 명에 대한 연구에서 수두포진 바이러스(VZV) 백신을 주사하여 관찰한 결과 957 대상포진(백신 투여 환자 중 315명, 위약 투여군 중 642명)과 대상포진후 신경통 107명(백신투여군 27명, 위약군 80명)이 발생하였으며 백신사용으로 대상포진으로 인한 질병의 부담을 61.1% 감소, 대상포진후 신경통 발병률을 66.5% 감소, 대상포진 발생률 51.3% 감소시켜 노인에서 대상포진이나 대상포진후 신경통의 이환률을 줄일수 있었다고 보고하였다 (NEJM 2005;352(22):2271-2284).

    • 미국 FDA에서는 60세 이상의 사람에서 대상포진의 위험성을 50% 정도 감소시킬수 있는 예방 백신인 Zostavax(Merck & Co)을 인정하였다.
      그러나 이는 새로운 대상포진에 감염될 위험성을 감소 시키는 것이 아니고 대상포진 바이러스의 재활성화를 감소시킨다고 하였다 (May 26, 2006, FDA press briefing).

    • Zostavax(Merck & Co)백신을 60세 이상에 투여하여 대상포진의 발생율이 약 50% 감소하였고 60-69 세에서는 백신을 투여하여 발생율이 64% 감소하였다고 하였다.
      미국 질환 조절 및 예방 센터(CDC)에서는 대상포진을 예방하기위해서 금기사항이 없는 60세 이상의 모든 사람에게 예방백신을 해야한다고 추천하였다.
      금기시항으로는 약제에 알레르기 반응이 있다던지, 면역이 좋지 않은 사람, 임신등이다.
      급성 대상포진의 치료나 급성대상포진에서 대상포진후신경통으로 진행을 예방하는것은 예방백신의 적응증이 아니다(2008:57;1-30, May 15 online edition of the Mortality and Morbidity Weekly Report).
    • 국내제품 : 조스타박스(MSD) : 50세 이상, 1회 접종
    • 어깨쪽 피하주사, 주사부위 반응, 두통(드믐) 부작용

    [ CDC ACIP 치료지침 ]

      = 적응증 =

    • 금기증이 없는 포진기왕력이나 만성내과적 질환이 있는 60세 이상의 모든 면역적격자
      Zostavax의 적응증을 50~59세로 낮추어 확대 승인(FDA 2011. 3.24)

    • 급성포진이나 대상포진후신경통 치료에는 적응증이 되지 않는다.

    • 프레드니손 하루 20mg이하, 단기간(2주이하) 코티코스테로이드, 국소나 관절내 코티코스테로이드, 저용량 methotrexate(일주 0.4 mg/kg이하), azathioprine (하루3.0 mg/kg이하) 또는 6-mercaptopurine (하루 1.5 mg/kg이하)의 염증질환 환자에 추천, 그러나 이런 약제를 병합할때는 적응하지않는다.

      = 사용금기 =

    • 재조합 인간 매개체들(특히 adalimumab, infliximab, etanercept)
    • 활동성 백혈병, 임파종, 골수나 림프관을 침범한 악성종양
    • 후천성 면역 결핍 증후군/인체면역결핍바이러스(HIV) 환자 & CD4 임파구 수 < 200/ mm3
    • 고용량 코티코스테로이드 하루 20 mg이상
    • 세포형 면역결핍의 임상적 혹은 실험실 증거(저감마글로불린혈증 또는 이상감마글로불린혈증 환자는 포진백신 용인할수 있다)
    • 조혈성 줄기세포 이식
    • 임신
    • 중증급성 질환

      (June 6, 2008. Prevention of Herpes Zoster. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP))



  2. 항우울제
      amitriptyline 을 대상포진 진단시에 사용하여 통증의 유병률을 50% 감소시켰다고 보고(J Pain Symptom Manage 1997;13:327-331)



으아리( 미나리아재비목 미나리아재비과 으아리속 덩굴 여러해살이식물)






몬타나 엘리자베스 으아리(Clematis montana Elizabeth 으아리속 덩굴 여러해살이)






큰꽃으아리( 미나리아재비과 으아리속 덩굴여러해살이식물)





큰꽃으아리 씨앗( 미나리아재비과 으아리속 덩굴여러해살이식물)














사위질빵(미나리아재비목 미나리아재비과 으아리속 덩굴 여러해살이식물)









C. 대상포진후 신경통 치료

  1. 신경차단 치료법

      수두포진 바이러스에 의한 신경의 염증반응으로 강력한 교감신경자극을 유발할수 있으며 이는 신경내 미세혈관의 혈류를 감소시킨다(Anesthesiology 1985;62:6-10).
      허혈이 지속되면 신경내 부종이 생기고 신경손상을 일으킬수 있으며 오래되면 비가역적 신경손상을 일으킬수 있게 되는것이다 (Pain 1982;12:307-317).
      따라서 대상포진 급성기 치유와 대상포진후 신경통 예방에 교감신경차단치료는 매우 중요하다.

    • 급성기 :
      • 대상포진 발병 후 2개월까지 통증이 소실될때까지 매일 신경차단치료 함.
      • 경막외강 차단 치료 및 성상신경절 차단치료
      • 입원시에는 지속적 경막외 카테타 삽입과 병행 늑간신경 차단 과 같은 신경차단요법 도 시행
      • 경막외 스테로이드 투여는 효과적이지 못하다.(Drugs Aging 2007;24(1):1-19)

        신경차단의 효과는 감각신경을 차단 시켜 통증을 줄이고 일상 생활에서 아픈부위의 운동을 촉진시킨다. 또한 교감신경차단으로 국소의 혈류를 개선 시켜 장애가 있는 신경의 회복을 촉진시키는 것이다.

    • 발병 2개월 후 :
      흉부 교감신경절 차단: 알코올 신경파괴, 고주파 열응고술등을 경우에 따라 고려

    • 후근신경절(Dorsal root entry zone) 파괴술

    • 척수자극법(SCS)
        보고자에 따라 효과가 차이가 있다.
        60명 환자에서 척수자극법을 시행하여 47%에서는 의의있는 효과 , 23%에서는 중등도 효과, 20%에서는 효과가 없었고 6.7%에서는 더 악화되었다고 보고(Anesth Analg 2002;94:694-700)

    • 심부 뇌자극법(Deep brain stimulation)

  2. 항우울제
    • 삼환계 항우울제
      • amitriptyline(Elavil®), nortiptyline(Pamelor®), desipramine(Norpramine®), doxepine(Sinequan®)
      • amitriptyline은 10~20mg/일 부터 시작, 발진후 6주후에 투여
      • 깊숙이 쑤시는 통증,화끈거리는 통증에 효과적
      • nortiptyline과 desipramine
          amitriptyline보다 덜 졸리고 항콜린작용이 적어 삼환계항우울제를 써야할 노인환자에 추천

    • 세로토닌-노에피네프린 재흡수억제제 : venlafaxine (Effexor®)
    • 노에피네프린-도파민 재흡수억제제 : bupropion (Wellbutrin®)
    • 선택적 세로토닌 재흡수억제제
        sertraline (Zoloft®), paroxetine (Paxil®) , fluoxetine (Prozac®)

  3. 항경련제
    • phenytoin, valproate
    • carbamazepine - 날카롭고 찌르는듯한 통증에 효과적
    • Gabapentin - GABA와 관계(Dermatology 2004;208(3):206-16)
      1800 mg/일- 3600 mg/일까지 투약
    • Lamotrigine (Lamictal®): phenyltriazine유도체, 200-400 mg /bid
    • Pregabalin(Lyrica®: Pfizer)
        화끈거리고 저리며 쑤시는 통증(2004.12.31 FDA 인정)
        일주일 동안 300mg/일 까지 증량
        일주일이상 점감
        부작용: 현기증, 졸림, 말초부종, 구강건조
    • Topiramate(Ann Pharmacother. 2008 Dec )
    • gabapentin과 pregabalin은 신장장애에 대한 용량조절을 위해서 creatinine clearance에 기본을 둔다.

  4. 아편양 제제 opioid(oxycodone, morphine, methadone, tramadol)
      만성통증에는 문제점

      morphine과 gabapentin의 병용이 신경병증성 통증조절에 약물 용량과 부작용을 줄인다고 보고(NEJM 2005;352(13):1324-1334)

  5. Capsaicin (Capzasin-P, Dolarac, Zostrix®)
      칠레고추에서 추출, P물질 감소시키고 calcitonin gene-related peptide (CGRP) 와 vasoactive intestinal polypeptide (VIP)를 감소시킨다.
      피부발진이 없을때 만성통증 조절목적사용
      최대효과까지 약 2주 소요
      하루 1~ 3번 정도 크림을 피부에 문질러 바른다.
      가끔 바르고 나서 통증이 심할때도 있다.

  6. 도포 진통마취, 팻취
    • 5% 리도카인 크림
    • 리도카인 크림과 아스피린 혼합
    • 리도카인과 prilocaine 혼합인 EMLA 크림
    • 리도카인 패취 : 5% 리도카인(J Pain online 22 January 2007)
        리도탑패취(SK케미칼)

  7. 경피적 전기 자극법(TENS)
  8. 이완요법, 생체되먹이기(relaxation therapy & biofeedback)
  9. 이온삼투요법
  10. 피부동결법
  11. 탈감작법 (Desensitization)
  12. 침술(J Tradit Chin Med 2000;20(1):36-37)
  13. 초음파
  14. 레이저 치료
  15. 지주막하강내 약제 투여
    • methylprednisolone acetate 투여
        난치성 대상포진후 신경통에 시도되고 있지만 합병증에 대한 문제를 고려
    • baclofen : 50 mcg 일시주사후 감량(Pain Physician 2004;7:345-347)

  16. 대뇌피질 운동영역 자극법(motor cortex stimulation)
  17. 플라스틱 "인공피부" 나 가벼운 면으로 된 의복
      옷에 문질러서 생기는 이질통을 감소시킬 목적
  18. 보톡스주사
    • 신경펩티드인 P물질과 칼시토닌 유전자 관계된 펩티드의 분비를 조정하고 중추성 글루타메이트(central glutamate)분비에 영향으로 C-섬유를 따라 역행적 축색 전도에 의한 효과 가정
      얼굴경우 근육 이완에 주의
    • 만성신경병증성통증에 진통효과 (Ann Neurol 2008;64(3):274-283)










[ 도라지 : 초롱꽃과, 여러해살이풀 ]



캔사스 의과대학의 Richard M. Dubinsky교수팀은 대상포진후 신경통 치료에 대한 전반적인 문헌적 고찰하여 다음과 같이 제시하였다(Neurology 2004;63:959-965).

  • 삼환계 항우울제(amitriptyline, nortriptyline, desipramine, maprotiline), gabapentin, pregabalin, 몰핀양제제(oxycodone, tramadol등), 국소 리도카인 팻취는 대상포진후 신경통 치료에 효과적이다.
    amitriptyline은 nortriptyline과 desipramine에 비해 노인에서 유의한 심장효과가 있다.
  • 크림으로된 리도카인은 대상포진후신경통에 효과적일수는 있겠지만 capsaicin 과 같이 만성통증에는 이점이 적다.
  • 보존제가 없는 척수강내 methylprednisolone 이 사용가능하다면 대상포진후 신경통 치료에 사용을 고려할수도 있다.
  • 침술, benzydamine 크림, dextromethorphan, indomethacin, 경막외 methylprednisolone, 경막외 morphine sulfate, vincristine의 이온삼투요법, lorazepam, 비타민 E와 zimelidine 는 대상포진후신경통 치료에 유익하지 못하다.
  • carbamazepine, nicardipine, biperiden, chlorprothixene, ketamine, He:Ne 레이저 조사, 병변내 triamcinolone, 동결소작, 국소 piroxicam, Ganoderma lucidum추출물, 후근신경절 환부 차단이나 SGB는 대상포진후 신경통치료에 아직 입증이 되지 않고 있다.
  • 이상과 같은 이들 치료법에 대한 이시점에서의 장기간 효과에 대한 어떠한 권고도 결정을 내리기에는 증거가 불충분하다.





[ 백도라지(하코네화이트) : 초롱꽃과, 여러해살이풀, 원예종 ]



[ 경 과 ]

보고에 따라 다르며 일부에서는 완전 통증 소실, 대부분은 약간의 통증이 개선되지만 일부에서는 평생 신경통과 함께 살아야 하는 경우도 생긴다.

치료 성적 급 성 기 1개월 경과시 1개월 - 6개월
90% 이상 만족 증상완화 70%, 완치 43% 증상완화 30% 정도





http://www.chollian.net/~pain7575




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